Laparoscopia

Laparoscopia

Infertilità
Se la paziente desidera una gravidanza, ma ha difficoltà a concepire, la laparoscopia può permettere al medico di individuare e talora anche correggere la patologia.

Mediante la visione endoscopica, il chirurgo può verificare se le tube di Falloppio (attraverso cui passa l’uovo fecondato) sono pervie o meno.
In particolare, la presenza di endometriosi pelvica o di aderenze, non può essere valutata con nessun’altra metodica. Anche lo stato e la funzione della fimbria, cioè la porzione più distale della tuba che serve alla captazione dell’ovocita, può essere correttamente evidenziata solo dalla laparoscopia.
Durante l’esame laparoscopico oltre alla normale visualizzazione di tutti gli organi pelvici coinvolti nella funzione riproduttiva (utero, tube, ovaio, peritoneo) alcune procedure vengono praticate di routine mentre altre sono eseguite solo se necessarie.

In particolare la cromosalpingoscopia viene sempre eseguita, essa consiste nell’iniettare, attraverso il canale cervicale e quindi dalla via vaginale, del colorante vitale (blue di metilene).
Si osserva il riempimento delle tube e il passaggio attraverso le fimbrie nel peritoneo. E' in pratica una prova della pervietà tubarica.
In casi estremi, nelle donne già candidate a tecniche di medicina della riproduzione (FIVET/ICSI), in cui la patologia ha compromesso in maniera irreversibile la funzionalità tubarica, vi è indicazione assoluta alla asportazione di una o entrambe le tube (salpingectomia).


Patologie Annessiali

Trattamento conservativo
  • Biopsia ovarica
  • Drilling ovarico
  • Enucleazione di cisti ovariche o tubariche
  • Enucleazione di cisti paraovariche o paratubariche
  • Asportazione conservativa di gravidanza extrauterina
  • Asportazione di fibromi ovarici
  • Lisi di aderenze peri-ovariche o peri-tubariche
  • Trattamento di idro-sactosalpinge o PID
  • Drenaggio o asportazione di ascesso tubo-ovarico

Trattamento demolitivo
  • Ovariectomia
  • Salpingectomia
  • Salpingectomia per gravidanza extrauterina
  • Annessiectomia


Endometriosi
Rappresenta una delle migliori indicazioni alla laparoscopia chirurgica. Possono essere trattati brillantemente casi di endometriosi minima, lieve, moderata o severa, anche se presenti cisti endometriosiche o noduli di grosse dimensioni.
L’endometriosi é una malattia misteriosa che colpisce milioni di donne, in età riproduttiva (3-10%), in tutto il mondo.
Essa è rara prima del menarca e tende a decrescere sensibilmente dopo la menopausa.
Il nome deriva dalla parola “endometrio”, cioé il tessuto che riveste la superficie interna dell’utero, e che cresce e successivamente si sfalda ogni mese durante il ciclo mestruale.

Nell’endometriosi, il tessuto istologicamente uguale all’endometrio, si localizza al di fuori dell’utero in altre aree del corpo.
In tali sedi il tessuto endometriale si sviluppa sotto forma di cisti, noduli, lesioni, impianti o escrescenze che si localizzano più frequentemente nella pelvi, interessando le ovaie, le tube, i legamenti dell’utero, l’area tra la vagina e il retto, la superficie esterna dell’utero e il tessuto di rivestimento della cavità addominale (peritoneo).
Talvolta queste lesioni si trovano anche nelle cicatrici addominali post-chirurgiche, sull'intestino tenue o sul retto-sigma, in prossimità degli ureteri, sulla vescica, nella vagina, sulla cervice e sulla vulva.

Come il rivestimento dell’utero, le lesioni endometriosiche sono di solito sensibili agli ormoni del ciclo mestruale. Ogni mese si sviluppano, si sfaldano e sono causa di sanguinamento. Peró, in questi casi il tessuto endometriale non ha modo di fuoriuscire all’esterno del corpo determinando un sanguinamento interno con successiva alterazione del sangue e del tessuto sfaldato dalle lesioni, infiammazione delle aree circostanti e formazione di tessuto cicatriziale.
Altre complicanze possono essere la rottura di tali lesioni (che può essere causa di diffusione ad altre aree), la formazione di aderenze, il sanguinamento, l’ostruzione intestinale (per localizzazione intestinale) o disturbi urinari (per localizzazione ureterale o vescicale).

I sintomi riscontrati più frequentemente in caso di endometriosi sono:
  • dolori prima e durante le mestruazioni (dismenorrea)
  • dolori durante i rapporti sessuali (dispareunia)
  • dolore alla defecazione (dischezia)
  • diarrea e/o stitichezza
  • dolore alla minzione (disuria)
  • dolore pelvico cronico
  • sanguinamento nelle feci (ematochezia/rettorragia)
  • sanguinamento nelle urine (ematuria)
  • nausea/vomito
  • irregolarità mestruali

Alcune donne con endometriosi possono anche non presentare alcun sintomo. L’infertilità colpisce il 30-40% circa delle donne con endometriosi ed é un esito comune con il progredire della malattia. L’intensità del dolore non é in rapporto all’estensione o alle dimensioni delle lesioni. Piccole formazioni (dette petecchiali) si sono rivelate essere più attive nella produzione di prostaglandine (sostanze che attivano i processi infiammatori); questo potrebbe spiegare la sintomatologia significativa che spesso accompagna la presenza di impianti piccoli. Le prostaglandine sono sostanze sintetizzate in tutto il corpo, implicate in numerose funzioni, e ritenute responsabili della maggior parte dei sintomi dell’endometriosi.
I sintomi spesso tendono a intensificarsi nel tempo, sebbene in alcuni casi si hanno cicli di remissione e ricorrenza.

La stadiazione della malattia deve essere eseguita durante l’intervento chirurgico. Essa prevede 4 stadi secondo la classificazione dell’American Fertility Society (rAFS):

Stadio I (malattia minima)
Si osservano focolai endometriosici isolati, che aderiscono all’esterno della parete uterina, alle tube ed alle ovaie.

Stadio II (malattia lieve)
Non sempre vi è una correlazione tra l’entità dei disturbi ed il grado di gravità dell’endometriosi. Pochi focolai endometriosici possono già essere causa di forti dolori.

Stadio III (malattia moderata)
Nelle ovaie si possono formare delle cisti dove si raccoglie il sangue mestruale. Quando tali cisti vengono incise nel corso di un intervento, questo sangue appare come una massa viscosa di colore brunastro. Per questo motivo le cisti in oggetto sono chiamate anche cisti cioccolato.

Stadio IV (malattia severa)
I sanguinamenti ciclici del focolaio endometriosico, stimolano la continua irritazione del peritoneo con conseguente formazione di cicatrici (aderenze) e di noduli endometriosici che possono penetrare negli organi e nelle strutture adiacenti come intestino, vescica, ureteri, vagina: dilagando nella cavità addominale. Nella forma severa vi è spesso il coinvolgimento del setto retto- vaginale. Nell’endometriosi avanzata i disturbi sono generalmente più forti. È tuttavia senz’altro possibile che un’endometriosi marcata non determini alcun dolore.


Miomectomia
Il mioma è una massa benigna, singola o multipla, di tessuto fibro-muscolare che può svilupparsi sulla superficie esterna o nello spessore dell’utero fino a raggiungere la cavità uterina quando è molto profonda. Le sue dimensioni possono essere anche notevoli.

La miomectomia, cioè l'asportazione di uno o più fibromi (miomectomia multipla) è l'intervento chirurgico più conservativo per la cura di questa malattia e si pone l'obiettivo di ridare l'integrità anatomica e funzionale all'utero. I miomi o fibromi (termini analoghi) crescono creando sulla loro superficie una capsula che li delimita molto bene dal tessuto circostante e ne consente anche spesso un'agevole asportazione. I noduli fibromiomatosi vengono poi rimossi dalla cavità addominale mediante l’utilizzo di un apposito strumento chiamato “morcellatore” che tritura i miomi rendendone possibile l'asportazione attraverso le piccole vie di accesso cutanee. Questo intervento a volte può richiedere un’incisione cutanea più grande (massimo 2 cm). Negli interventi di miomectomia per noduli di grosse dimensioni, è necessaria un’incisione più alta (qualche centimetro al di sopra dell’ombelico).

E' la loro grandezza, il numero talvolta elevato, la posizione che però talvolta determina la difficoltà dell'intervento. Questo tipo di intervento è caratterizzato da tempi molto differenti legati ovviamente al diversa complessità delle singole situazioni.


Isterectomia
Con l'isterectomia per via laparoscopica può essere asportato completamente l’utero (se necessario anche le ovaie e le tube) anche di grosse dimensioni. Il manipolatore uterino utilizzato per eseguire l’isterectomia laparoscopica, è diverso da quello tradizionale. Presenta dimensioni maggiori ed una serie di valve siliconiche per concludere la deconnessione dell’utero senza perdere la pressione di gas all’interno dell’addome che altrimenti fuoriuscirebbe attraverso la vagina. L’utero, una volta deconnesso laparoscopicamente, viene asportato per via vaginale e la cupola della vagina viene chiusa con sutura continua. All’intervento di isterectomia si possono associare anche interventi di riparazione di difetti del pavimento pelvico (cistocele, uretrocele, rettocele) o interventi per la prevenzione del prolasso della cupola vaginale. Negli interventi di isterectomia per uteri di grosse dimensioni, è necessaria un’incisione più alta (qualche centimetro al di sopra dell'ombelico).


Aderenze pelviche
Le aderenze peritoneali rappresentano una delle principali cause (12%) delle sindromi dolorose addominali sub-occlusive ed occlusive che richiedono spesso molteplici interventi chirurgici con conseguente notevole impatto socio-economico legato alla maggiore incidenza della morbilità e mortalità. L’aumento dei pazienti con sindrome aderenziale è in rapporto inoltre con l’incremento della vita media e della sopravvivenza dopo interventi chirurgici resettivi per neoplasie addominali. Negli anni passati la sindrome aderenziale sintomatica era trattata per via laparotomica.
L’esecuzione di una nuova incisione chirurgica sull’addome del paziente finiva per innescare ancora una volta il meccanismo fisiopatologico responsabile della formazione delle aderenze. La diffusione delle tecniche laparoscopiche e l’affinamento delle sue possibilità terapeutiche, insieme ai risultati positivi ottenuti, ci porta a riconsiderare la problematica clinica della sindrome aderenziale nei suoi vari aspetti. Guardare con l’ottica laparoscopica nella cavità peritoneale di un soggetto con dolore addominale cronico, sfruttando questa tecnica, che vuole essere sia diagnostica sia terapeutica, significa migliorare la qualità di vita del paziente. I risultati per via laparoscopica sono eccellenti e permettono nella maggioranza dei casi di liberare completamente la pelvi.

Endoscopica Malzoni è l’unico Centro in Italia affiliato ad Adhesion Related Disorder (ARD) Education and Awareness, società che seleziona e coordina a livello mondiale i Centri più' qualificati per il trattamento delle patologie connesse alle aderenze (www.adhesionrelateddisorder.com). A volte può essere necessario effettuare un ingresso nell’addome due dita al di sotto dell’arcata costale di sinistra lungo la sua linea mediana (Punto di Palmer). Controllare quindi con una miniottica la presenza delle aderenze al di sotto dell’ombelico e solo sotto controllo visivo inserire il trocar ottico.


Difetti Del Pavimento Pelvico
La perdita involontaria di urina (incontinenza) oggettivamente dimostrabile, costituisce un problema personale e sociale.
Invitando la paziente a tossire diverse volte a vescica piena, si può accertare se l’incontinenza esiste effettivamente. In questi casi si parla di stress incontinence o incontinenza da sforzo. Questa va distinta da un altro tipo di incontinenza dovuta ad iperattività del muscolo detrusore della vescica denominata urge incontinence. L’incontinenza da urgenza è la forma più comune nelle donne anziane.
L’urge incontinence beneficia di trattamenti farmacologici e comportamentali.
La stress incontinence necessita, specie se associata a prolasso degli organi pelvici, di trattamento chirurgico.

Fino a qualche anno fa il trattamento classico per la stress incontinence era la cosiddetta plastica (Colporrafia anteriore); questo intervento, tuttora molto praticato, ha una percentuale di successo bassa a lungo termine.
Altri metodi sono stati proposti a partire dagli anni 50 ed attualmente si giudica efficace e sicura la colposospensione secondo Burch (sospensione della fascia endopelvica a livello del collo vescicale al legamento ileopettineo). L’intervento di Burch è relativamente semplice, non richiede l'isterectomia e in genere garantisce risultati duraturi.

La colposospensione secondo Burch permette spesso di correggere il prolasso vescico-uretrale eventualmente associato all’incontinenza urinaria.
Le forme miste di incontinenza urinaria (stress incontinence associata ad urgence incontinence) vanno studiate caso per caso, ai fini di stabilire la terapia più efficace e sicura.

Altre opzioni chirurgiche sono:
  • Intervento di Sling per via vaginale (T.V.T.-T.O.T. - T.V.T. secure etc.)
  • Promontofissazione laparoscopica per prolasso uterino o della cupola vaginale
  • Colposospensione laparoscopica sec. Mc Call
  • Riparazione laparoscopica del difetto laterale del cistocele (Paravaginal repair)
  • Riparazione laparoscopica del rettocele


Patologie Oncologiche
Attualmente la laparoscopia viene sempre più frequentemente impiegata anche in campo oncologico nei centri di riferimento. La possibilità di effettuare la linfoadenectomia pelvica o lombo-aortica per via endoscopica permette di studiare e/o trattare i casi iniziali (primi stadi) di carcinoma della cervice uterina e dell’endometrio, associandola ad isterectomia definita “radicale”. E’ possibile ancora la stadiazione chirurgica del cancro dell’ovaio (primo stadio) o la rivalutazione (second-look) dopo chirurgia citoriduttiva negli stadi avanzati. I risultati chirurgici che si ottengono in termini di radicalità dell’intervento dal punto di vista oncologico, sono considerati in genere del tutto sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale.

Le pazienti, oltre ai comuni benefici della laparoscopia, traggono anche un vantaggio psicologico, potendo in genere iniziare molto precocemente gli eventuali trattamenti adiuvanti (chemio o radioterapia).
E' da tenere presente comunque che ad oggi solo una piccola percentuale di interventi per patologie oncologiche in stadi iniziali, sono eseguibili con la tecnica laparoscopica.